Autori: Jérôme Cau, MD, Jean Baptiste Ricco, MD, Olivier Page, MD, Gilles Régnault de la Mothe, MD, Christophe Marchand, MD, Alexandre Valagier, MD, La Poitiers, Franța
Articolul este destinat publicului medical. Articolul integral poate fi găsit în una dintre cele mai prestigioase publicații de chirurgie vasculară: spre articol.
Obiectiv
Scopul acestui articol este de a raporta realizările chirurgiei vasculare legate de această tehnică laparoscopică și de a dovedi că este o opțiune sigură și eficientă pentru tratarea hipertensiunii arteriale și a insuficienței renale recurente. Această procedură a fost efectuată cu succes la pacienții a căror hipertensiune arterială a fost refractară la tratamentul medical și care au eșuat PTRA din cauza restenozei arterei renale.
Metode
Chirurgii noștri au avut o experiență vastă în ceea ce privește repararea laparoscopică totală a restenozei arterei renale în urma PTRA. Din februarie 2005 până în octombrie 2009, am efectuat 6 bypass-uri aortorenale laparoscopice totale la acești pacienți cu hipertensiune arterială recurentă și insuficiență renală.
Rezultate
Durata medie a operației a fost de 246 de minute, în timp ce timpul ischemic cald a fost de 28 de minute. Toți pacienții au beneficiat de interpoziție de grefă protetică cu o pierdere de sânge chirurgicală estimată la 980 ml; nu au apărut conversii sau decese în timpul spitalizării.
Nivelurile postoperatorii ale creatininei serice ale pacienților noștri au crescut, dar au revenit la nivelul de bază înainte de externare; durata medie a șederii postoperatorii în spital la 6 zile; permeabilitatea a fost confirmată prin examinare ecografică Doppler color și tomografie computerizată (CT). După operație, hipertensiunea arterială s-a ameliorat, deși insuficiența renală a rămas neschimbată.
Concluzie
Reparația laparoscopică totală este astfel fezabilă și sigură în acest context, dar necesită o experiență tehnică vastă în laparoscopia totală pentru rezultate de succes. Echipa noastră are mai mult de două decenii de experiență în chirurgia minim invazivă, în special în procedurile avansate de laparoscopie, cum ar fi reconstrucția aortică pe anevrisme toracice sau abdominale, precum și accesele vasculare pentru hemodializă; toate aceste experiențe sunt elemente esențiale pentru succesul în efectuarea reparațiilor laparoscopice totale pentru restenoza arterelor renale după PTRA.
Folosim tehnologie de ultimă generație care ne permite să operăm cu o precizie și dexteritate mai mare ca niciodată, îmbunătățind rezultatele clinice prin minimizarea riscului de infecție, reducerea timpului de operație și îmbunătățirea confortului pacientului pe tot parcursul procesului. Echipa noastră se concentrează, de asemenea, pe optimizarea îngrijirii preoperatorii și pe actualizarea continuă a tehnicilor noastre în conformitate cu ghidurile recente bazate pe dovezi, astfel încât toți pacienții noștri să beneficieze de cel mai bun tratament posibil, de la diagnosticare până la recuperare.
Materiale și metode
Bypass-ul laparoscopic total (TLB) este o astfel de opțiune chirurgicală utilizată pentru a trata restenoza arterei renale (RAR). Spre deosebire de chirurgia deschisă mai tradițională, care presupune efectuarea unei incizii în piept sau în abdomen și apoi introducerea unei grefe asemănătoare unui tub în artera renală, TLB necesită doar două incizii mici în abdomen, prin care instrumentele sunt introduse direct în artera renală. Acest lucru ajută la conservarea țesutului sănătos din jur și reduce durerea postoperatorie în comparație cu chirurgia deschisă. În plus, procedurile TLB durează de obicei mai puțin timp decât chirurgia deschisă – ceea ce le face mai puțin stresante pentru pacienți și familiile acestora – și au ca rezultat șederi mai scurte în spital.
Între februarie 2005 și octombrie 2007, 6 pacienți (4 bărbați și 2 femei) au fost supuși unui bypass laparoscopic total pentru RAR după PTRA la departamentul nostru. Toți cei 6 au avut diagnostic preoperator de hipertensiune arterială asociată cu cel puțin un episod de edem pulmonar acut în 4 cazuri; 3 aveau un singur rinichi funcțional; 2 aveau eGFR sever <30 ml/min/1,73 m2); 4 eGFR moderat (30 până la 60 ml/min/m2). În aceeași perioadă de timp, în departamentul nostru au fost efectuate 92 de bypass-uri aortice laparoscopice totale și 66 de PTRA.
Rata de succes a intervenției chirurgicale TLB variază în funcție de mai mulți factori, inclusiv vârsta pacientului, severitatea simptomelor RAR înainte de tratament, gradul de afectare a vaselor înainte de intervenție etc.. În general însă, studiile au arătat că bypass-ul laparoscopic total poate îmbunătăți rezultatele în comparație cu tehnicile convenționale de chirurgie deschisă pentru tratarea RAR. Ca atare, ar trebui să fie considerată o opțiune terapeutică importantă pentru cei care caută o soluție minim invazivă atunci când se confruntă cu această afecțiune.
Rezultate
Operația de bypass a prezentat rezultate postoperatorii remarcabile, nefiind înregistrat niciun deces intraspitalicesc. Nivelul creatininei serice a crescut în timpul procedurii, dar a revenit la nivelul inițial la externare. O îmbunătățire notabilă a fost o scădere de 1 medicament antihipertensiv per pacient față de valorile preoperatorii la 6 luni și la 1 an după operația de bypass, conform analizei datelor. Ecografiile Doppler, precum și angiografia CT au confirmat acest succes fără probleme hemodinamice sau morfologice ridicate un an mai târziu.
Discuție
Bypass-ul laparoscopic al arterei renale este o procedură dificilă care necesită o disecție atentă a structurilor vasculare delicate. Expunerea eficientă a rinichiului drept necesită utilizarea unui abord retrocolic, în timp ce pentru a evita orice probleme postoperatorii în cazurile stângi, trebuie luată în considerare plasarea pe partea laterală a aortei atunci când se fac anastomoze cu alte vase. Mobilizarea și transpoziția precisă sunt etape esențiale pentru rezultate de succes care implică această operație complexă. Cu toate acestea, în ciuda acestor dificultăți, tehnica laparoscopică oferă unele avantaje, cum ar fi un câmp vizual îmbunătățit și un control mai bun al arterei renale distale, permițând o disecție mai precisă și condiții mai bune pentru anastomoza arterială, comparabilă cu cea finalizată sub lupa binoculară de mărire.
Avem o experiență considerabilă în chirurgia laparoscopică a aortei, ceea ce face ca tranziția către bypass-ul laparoscopic total al arterei renale să fie mai ușoară pentru echipa noastră. Cu toate acestea, există o provocare inerentă în realizarea unor timpi scurți de ischemie caldă în timpul acestei proceduri complexe – mai ales dacă au fost efectuate mai multe bypass-uri la un pacient cu un singur rinichi funcțional. În acest studiu în mod specific, am realizat clame de succes în 28 de minute. Acest lucru a fost realizat fără a utiliza asistența unui dispozitiv robotic și este o dovadă a competenței abordării noastre chirurgicale.
Timpul de clampare a arterei renale este o altă provocare a bypass-ului total laparoscopic al arterei renale, deoarece ischemia renală trebuie să fie cât mai scurtă posibil, în special în această situatie în care au fost făcute 3 bypass-uri la pacienți cu un singur rinichi funcțional. În acest studiu, timpul mediu de clampare a fost de 28 de minute, acest lucru a fost obținut fără niciun dispozitiv robotic, datorită experienței noastre vaste în chirurgia laparoscopică a aortei.
Deoarece efectuăm bypass aortobifemural laparoscopic în mod obișnuit, abordarea laparoscopică a arterelor renale nu a reprezentat o provocare pentru noi. Cu toate acestea, suntem de acord că bypass-ul renal laparoscopic total rămâne solicitant din punct de vedere tehnic și că este probabil necesară o pregătire și o experiență anterioară în chirurgia aortică laparoscopică totală cu peste 50 de cazuri de succes pentru a obține aceste rezultate bune. Din păcate, chirurgia laparoscopică aortică nu este o tehnică populară și, ca atare, dobândirea de experiență poate fi dificilă. Chirurgia aortică laparoscopică a fost adoptată doar de câțiva chirurgi, iar numărul de pacienți operați rămâne mic. În 2008, am identificat doar 1073 de pacienți care au beneficiat de o intervenție chirurgicală laparoscopică aortică. Acest lucru poate fi explicat în primul rând prin necesitatea unei formări care necesită mult timp și, în al doilea rând, pentru că este din ce în ce mai dificil să se identifice pacienții la care chirurgia aortică laparoscopică ar fi tehnica preferată în detrimentul tehnicilor endovasculare.
Prin urmare, este dificil de recomandat chirurgia laparoscopică a arterei renale, chiar dacă funcționează bine pentru un număr mic de chirurgi bine pregătiți și motivați.
În ciuda cerințelor tehnice ale bypass-ului renal laparoscopic total, se pot obține rezultate bune cu o pregătire și o experiență suficientă în chirurgia laparoscopică a aortei. Cu toate acestea, adoptarea acestei tehnici a fost lentă, deoarece puțini chirurgi au urmat-o din cauza curbei de învățare extinse – în 2008, doar 1073 de pacienți au beneficiat de chirurgie aortică laparascopică. Desigur, astfel de cifre reflectă, de asemenea, faptul că obținerea accesului la formare și identificarea cazurilor adecvate pentru o astfel de operație devine din ce în ce mai dificilă.
Concluzia finală
Bypass-ul total laparoscopic al arterei renale este fezabil. Cu toate acestea, rămâne dificil din punct de vedere tehnic, iar experiența anterioară în chirurgia laparoscopică totală a aortei este esențială înainte de a se lansa în această tehnică.
Consultant medical: Jérôme Cau
